Rozhovor s primářem radiodiagnostického oddělení Nemocnice Karlovy Vary, panem MUDr. Jiřím Hofmannem

Historie karlovarské nemocnice sahá až k roku 1877, kdy byla předána do užívání všeobecná veřejná nemocnice. Po mnoha peripetiích je v současnosti zcela zmodernizovaná nemocnice Karlovy Vary součástí Karlovarské krajské nemocnice a.s. Radiodiagnostické oddělení má špičkové vybavení a provádí úctyhodný počet vyšetření a intervenčních radiologických výkonů. Povídali jsme si s primářem tohoto oddělení MUDr. Jiřím Hofmannem na půdě jeho pracoviště.

Právě jste prováděli akutní výkon, můžete nám říci, o co šlo?

Nešlo o komplikovaný a složitý výkon, ale o zavedení permanentního katetru u hemodialyzovaného pacienta, což provádíme pod kontrolou systému Azurion.

Jaká byla vaše profesní cesta k intervenční radiologii a k pozici primáře radiodiagnostického oddělení?

Původně jsem si přál dělat chirurgii. Začínal jsem v domažlické nemocnici a primář chirurgie mě v jednom rozhovoru přesvědčil, že bych se měl zaměřit na radiologii. To bylo v roce 1992 a pan primář už tušil nové možnosti zobrazovacích metod spojené s pokrokem v oblasti softwarového vybavení. Nelituji toho, že jsem se rozhodl pro tento obor. Po různých profesních peripetiích jsem doputoval do Karlových Varů, kde jsem byl v roce 2000 jmenován vedoucím lékařem radiologického oddělení. Moje specializace, kromě dvou atestací v oboru radiodiagnostiky, zahrnuje taktéž atestaci z intervenční radiologie, což zahrnuje i invazivní radiodiagnostiku.

Vzpomínáte si na svůj první intervenční výkon?

Vlastně ano, byla to jednoduchá angioplastika zúžení pánevní tepny, kterou jsme prováděli na starém skiaskopickém přístroji od původního československého výrobce - společnosti Chirana. Doposud mám schované zobrazení tohoto výkonu. To bylo v průběhu roku 2009 tady v Karlových Varech.

Na jaké výkony se specializujete nyní?

Nejraději mám vaskulární intervenční radiologii, což představuje léčbu onemocnění tepen a žil. Velmi mě zajímá nový podobor intervenční radiologie, což je intervenční onkologie a miniinvazivní terapie maligních onemocnění. Jde především o metastázy v játrech a dalších orgánech, při nichž se kombinují invazivní a neinvazivní metody intervenční radiologie, které vedou k prodloužení života pacientů. Nejčastěji provádíme tzv. chemoembolizaci metastáz v játrech, kde se invazivní cestou dostáváme do jaterní tepny a touto cestou je aplikován nosič s cytostatikem. Tím se dosáhne až dvacetkrát vyšší koncentrace cytostatika v tumoru než obvyklou intravenózní cestou, a navíc se sníží nežádoucí systémové účinky cytostatik. Tuto metodu lze kombinovat s extravaskulárními postupy, například s likvidací metastáz mikrovlnnou nebo radiofrekvenční vlnou. Téměř každá fakultní nemocnice se o tyto metody zajímá. Určitě je provádí Josef Hořejš v Praze, dělají je pracoviště v Brně, v Ústí na Labem, na většině větších radiologických pracovišť jsou tyto metody dostupné a předpokládám, že asi 10-15 českých nemocnic tímto způsobem své pacienty ošetřuje. Pro úspěšnost metody je nutné, aby pracoviště měla dostatek pacientů, protože pro tyto výkony je nutné získat erudici, což se bez častého provádění těchto výkonů neobejde.

Jak dlouho používáte systém Azurion?

Azurion máme zprovozněn od června 2019 a v současnosti na něm denně provádíme výkony. Spolupracujeme s doktorem Kindlem z mostecké nemocnice a v současnosti byla navázána i spolupráce s docentem Kožnarem z Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, který sem jezdí provádět výkony na karotickém povodí. Naši mladí kolegové se od těchto kapacit učí, takže předpokládám, že do dvou let budeme moci poskytnout čtyřiadvacetihodinovou dostupnost metod intervenční radiologie v Karlových Varech.

Na jaké intervence/diagnostiku používáte tento systém?

Na vaskulární výkony, což znamená ošetření periferních tepen, ošetření a diagnostiku žilního systému, ale zároveň se tu provádí i extravaskulární terapie, což znamená vyšetření a terapie žlučových cest. Při neprůchodnosti žlučového systému a nemožnosti zajistit drenáž endoskopicky, pak nastupuje radiolog, který intervenci provede přes břišní stanu, což nám umožňuje právě systém Azurion.

V čem vidíte jeho hlavní výhody?

Azurion má mnohá vylepšení, především při jeho používání dochází k výrazné redukci radiační dávky v porovnání s jinými přístroji, má novější softwarové vybavení. Při pohybu zobrazovaného pole není nutné zářit, software ohlídá, aby byly vyšetřena celá oblast. Systém má vynikající rotační techniku, což šetří čas, snižuje radiační dávku a dávku kontrastní látky. Je vylepšený postprocesing, například dopočítání rozměrů stenóz pro stanovení správné délky a šířky stentu. Azurion přináší velké usnadnění a urychlení práce. Zkrácením doby výkonu či vyšetření se snižuje jak psychická, tak fyzická zátěž pacienta. S Azurionem jsme velmi spokojeni. I další přístroje a komponenty našeho oddělení jsou od společnosti Philips, takže je zajištěna plná kompatibilita.

Velmi důležitá je zpětná vazba, a to nejen v medicíně v podobě léčebných výsledků, ale i zpětná vazba s výrobci přístrojů, kteří by měli pružně reagovat na různé potřeby a změny v postupech. Mohu uvést třeba příklad změny rychlosti rotace a další úpravy, které by byly prospěšné pro provoz.

Jaké máte zkušenosti se svými klinickými kolegy?

Se spoluprací jsme velmi spokojeni. Nyní se začíná vyškolovat cévní chirurg z našich řad, dojíždějí sem kolegové z Prahy, s nimiž je velmi dobrá spolupráce. Organizujeme indikační semináře, na nichž vybíráme pacienty vhodné k intervenčnímu nebo naopak k chirurgickému řešení. Kolegové z odesílajících oddělení se chodí dívat na intervence. Snažíme se o vstřícný přístup, protože jde o týmovou a multioborovou práci, čímž přispíváme k rozvoji nemocnice a k péči o pacienty v našem kraji, protože jsme v Karlovarském kraji jediné pracoviště, které tyto služby poskytuje. Je proto logické, že u nás koncentrují pacienti, kteří naši péči potřebují a dostatečný počet nemocných je zase pro nás potřebný k získávání a zvyšování erudice.

Chtěli bychom nabídnout čtyřiadvacetihodinovou dostupnost zejména pro léčení iktů. Zatím tito pacienti dojíždějí do Plzně a Prahy, a to představuje zpoždění šedesát až devadesát minut a léčebné výsledky mohou pak být u těchto nemocných horší. Platí tu "čas je mozek", jak říkají neurologové.

Podle posledních pozorování se terapeutické okno u iktů rozšiřuje až na šest hodin, je to tak?

Na posledním kongresu CIRSE 2019 (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe) v Barceloně se hovořilo o tom, že se nabírají do studií pacienti, kteří již překročili rozmezí terapeutického okna. Současným trendem je individuální přístup: jeví-li pacient známky, že trombektomie by pro něj byla přínosná, pak se provede i po překročení časového limitu. Zatím tu trombektomie neprovádíme, ale připravujeme se. Pro léčbu iktů je zapotřebí tým minimálně o třech lékařích, aby bylo možné zajistit nepřetržitou službu.

Posílají vám kolegové správně indikované pacienty?

Indikační kritéria vyšla v roce 2003 ve Věstníku MZ a obsahují podmínky výběru pacientů a výběru typu intervence. Jde o evropský konsenzus pohledu na vyšetření a ošetření za použití zdroje ionizujícího záření. Indikační kritéria říkají klinikům i radiologům, jaká vyšetření jsou pro konkrétní případ ideální z hlediska poměru radiační dávky a výnosu z vyšetření/ošetření.

Opakovaně pořádáme semináře pro naše klinické kolegy o nejnovějších trendech a zásadách. Vždy je nutné dát přednost metodě, která není spojena s použitím ionizujícího záření. V případě, že byly možnosti vyčerpány, pak se provede radiodiagnostické vyšetření. Optimální by bylo vytvořit diagnostický plán, z něhož by vyplynuly konkrétní otázky kliniků, na něž by radiolog poskytl konkrétní odpověď.

Co nejčastěji na radiodiagnostickém oddělení vyšetřujete?

Jsou tři oblasti patologií. První jsou bolesti hlavy, páteře a kloubů. Zde by měla hrát prim magnetická rezonance, která nezáří, a navíc ukáže stav měkkých tkání, chrupavek. Druhou oblastí jsou ikty - náhlé stavy, kdy je nutná rychlá diagnostika a odlišení uzávěru od krvácení. Tady je nejpoužívanějším a nejpřínosnějším CT, které je rychlejší než MR. Třetí oblastí jsou nádorová onemocnění, u nichž by se měla zvolit kombinace modalit: CT, MR, PET/CT, PET/MR, abychom mohli co nejpřesněji identifikovat nádor, určit staging a posoudit účinnost terapie. Cílem je najít postup, který vede k diagnóze při co nejnižším zatížení nemocného radiací.

Čím byste se rád pochlubil?

Po mnoha letech se mi tu podařilo vybudovat tým radiologů, který byl v roce 1995 narušen autonehodou. Od té doby jsme se potýkali s nedostatkem personálu. Až v poslední době se tu vytvořil tým lidí, kteří mají o radiologii zájem, vzdělávají se a je radost s nimi pracovat. Dokonce se to týká i středního zdravotnického personálu, tým se rozšířil o dvě sestry, které velmi rychle naskočily do problematiky instrumentárií a provozu vůbec.

Myslíte, že radiologie a intervenční radiologie je "zbytečným" oborem a že například intervenční kardiologové, neurologové a další kliničtí specialisté nohou vyšetřovat i provádět výkony místo radiologů?

Ne, nemyslím si to. Radiologie i intervenční radiologie má základ v zobrazení. Kardiolog může krásně spravit tepnu, ale případný souběžný nález na plicích nevyhodnotí. Radiologové posuzují celý obraz, nejen jeho část. Určitě v péči intervenčních radiologů zůstanou periferní cévy, onkologické intervence. To jsou pro jiné odbornosti nedosažitelné mety, stejně jako pro radiologa například infekční onemocnění. S kolegy, kteří se v karlovarské nemocnici věnují intervenční kardiologii, máme velmi dobré vztahy a vím, že jsou zahlceni vlastní prací a nemají potřebu, ani čas učit se dalším postupům.

Jak se daří vašemu oddělení po ekonomické stránce?

Snažíme se fungovat co nejekonomičtěji. Instrumentárium používáme optimálním způsobem, aby nedocházelo k zbytečnému zvyšování nákladů vyplývající z nesprávného použití. Dojde-li k navýšení nákladů, musí dojít i k navýšení výkonů nebo úhrad. Zvýšené náklady musejí vyplývat z vyššího počtu výkonů.

Náklady nám jsou hrazeny v plné výši. Nárůst výkonů probíhá pozvolna a plynule bez skokového zvýšení. Máme přibližné odhady, které vycházejí z počtu obyvatel a incidence onemocnění, kolik pacientů se na našem oddělení ocitne. Například v našem kraji by mělo být ročně provedeno 200 až 250 angioplastik, čehož zatím nedosahujeme. Je to způsobeno tím, že z některých menších nemocnic odcházejí pacienti do Plzně nebo Prahy.

Můžete shrnou vývoj intervenční radiologie v Česku?

Měl jsem štěstí, že jsem byl u začátků intervenční radiologie, kdy profesor Jan Peregrin etabloval intervenční radiologii jako samostatný obor, ale ponechal jej jako podobor radiologie, což bylo velmi šťastné řešení. Vývoj oboru byl velmi rychlý, ale uspořádaný. Myslím, že Česká republika patří k velmocem intervenční radiologie. O tom svědčí i skutečnost, že před několika lety byl profesor Peregrin předsedou CIRSE po dobu dvou let. Obor se bude dále vyvíjet, a pokud bych mohl predikovat, pak by se měl mít blíže ke klinickým oborům. Intervenční radiologové by měli mít punc klinických pracovníků. Jen oni vědí, jak výkon probíhal a k jakým komplikacím může dojít. Intervenční radiologové by měli mít právo předepisovat určité typy léků, aby pacient co nejvíce z výkonu profitoval.

Intervenční radiologie by se tak stala i lůžkovým oddělením?

Ano, my už máme tři lůžka - stacionář, kde pacienty anamnesticky vyšetřujeme, kontrolujeme výsledky laboratorních vyšetření, indikace, abychom předešli nesrovnalostem, které mohou klinikům uniknout, protože oni intervenci neprovádějí. Můžeme přijít na okolnosti, které změní charakter výkonu nebo jej dokonce kontraindikují. Provoz těchto lůžek však pojišťovna nehradí.

Přál byste si mít své lůžkové oddělení?

To by přineslo systémovou změnu a museli bychom se na tom dohodnout s týmem, včetně techniků a středně zdravotního personálu. Pro lůžka hovoří třeba možnost ovlivnění a kontroly pacienta. Po výkonu se tepna uzavírá určitým systémem a pacient pak nemusí dvanáct hodin ležet. Nemocní s uzávěrem tepny mohou za dvě, lépe za čtyři hodiny vstát. Jde o dobrou prevenci trombózy a tromboembolie a nemocní se dříve vracejí k normálním aktivitám. Na některých odděleních postupují ještě po staru, nechávají pacienty po výkonu ležet mnoho hodin a případně jim ještě podávají tlakové obvazy na ránu. To je například jeden z důvodů, proč bychom si rádi pacienty ohlídali sami. Po šesti hodinách bychom je pak s poučením pustili domů, což by mělo i ekonomický dopad pro zkrácení délky hospitalizace.

Jak vidíte budoucnost intervenční radiologie? Myslíte, že se v tomto oboru uplatní umělá inteligence?

V intervenční radiologii jsou ruce nenahraditelné. Chirurgové mají svého robota, my ne a asi jej mít nebudeme. V budoucnosti možná bude mít umělá inteligence poradní hlas na základě vyhodnocení situace a jejím porovnání s ohromným množstvím dat. Bez lidského přístupu se ani intervenční radiologie v budoucnosti neobejde.

Děkuji za rozhovor

MUDr. Marta Šimůnková, Philips VIZE, www.philips.cz/vize.

Vyšlo též v Medical Tribune 9. března 2020